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En el presente caso, la queja (expte. 06/111/B) presentada por un vecino de la persona afectada, ponía de manifiesto la situación en que se encontraba una persona que residía en la localidad de Sangüesa y que era de conocimiento público ya que se venían produciendo altercados con la misma desde hacía unos años dado el estado de esta persona, al parecer afectada por algún tipo de discapacidad psíquica, que le lleva en ocasiones a tener conductas violentas y desconsideradas hacia sus vecinos que no se reducen al ámbito del edificio en el que vive sino que se extiende en ocasiones al resto de la población.
Todo ello había originado la intervención, no sólo de los Servicios Sociales de Base de la localidad, sino también de los diferentes cuerpos policiales como Policía Municipal, Policía Foral e, incluso, Guardia Civil.
Como consecuencia de ello nos dirigimos a la entidades con responsabilidades en la materia, en concreto la Mancomunidad de Servicios de la Comarca de Sangüesa, de quién dependen los Servicios Sociales de Base, Ayuntamiento de Sangüesa y Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, con el fin de conocer los antecedentes de este caso, las derivaciones que se hayan podido realizar del mismo a otros recursos asistenciales como los de Salud Mental, y la evolución que como consecuencia de estas posibles intervenciones haya venido experimentando la situación de esta persona.
Una vez recibidos los distintos informes, que venían a confirmar los antecedentes de que disponíamos y en los que se reflejaban un importante número de atenciones e intervenciones por parte de los distintos dispositivos afectados, servicios sociales, policiales y de salud mental, trasladamos especialmente al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra las siguientes consideraciones en relación a este tipo de casos.
Cabe decir en este sentido que no es infrecuente recibir en esta Institución quejas en relación con los problemas que padecen las personas que sufren enfermedades mentales así como los que indirectamente afectan a sus familias o, incluso, a personas de su entorno convivencial más próximo, como es el caso de sus vecinos cuando no existe un ámbito familiar determinado que de alguna forma se responsabilice de su debida atención. La situación descrita en el presente caso, al igual que similares que con anterioridad se nos han planteado, reviste su importancia y requiere de una concreta atención por parte de los poderes públicos a la que, por otra parte, estas personas tienen derecho.
En este sentido el art. 9.2 de la Constitución impone a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas, removiendo los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud.
Igualmente, el art. 49 del mismo texto constitucional establece que ? los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este Título otorga a los ciudadanos?.
La atención a que tienen derecho estas personas con enfermedad mental se despliega en una multitud de aspectos que abarcan la correcta asistencia sanitaria, la protección social, el acceso al trabajo.... . Todo lo cual se fundamenta en el art. 49 de la Constitución antes citado, en razón a la dignidad que les es propia a los disminuidos en sus capacidades físicas, psíquicas o sensoriales, para su completa realización personal y su total integración social, así como a los disminuidos profundos para la asistencia y tutela necesaria, debiendo prestar los poderes públicos todos los recursos necesarios para el ejercicio de tales derechos. Así se dispone en la Ley 13/1982, de Integración Social de los Minusválidos.
Por su parte, la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece, en su artículo 14 que ?la atención sociosanitaria comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social?. El número 3 de este artículo vuelve a insistir en que ?l a continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de la adecuada coordinación entre las Administraciones públicas correspondientes?.
En este sentido, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, establece en su Disposición Adicional Cuarta que ? la atención a los problemas o situaciones sociales o asistenciales no sanitarias que concurran en las situaciones de enfermedad o pérdida de la salud tendrán la consideración de atenciones sociales, garantizándose en todo caso la continuidad del servicio a través de la adecuada coordinación por las Administraciones públicas correspondientes a los servicios sanitarios y sociales?.
Sin duda todas estas facetas están necesitadas de una indudable mejora e impulso, tal y como puso de manifiesto esta Institución en el Informe especial que elaboró sobre la Atención a la Salud Mental en Navarra, por más que seamos conscientes de las dificultades materiales y presupuestarias que implica la creación de una red sociosanitaria que abarque todas las situaciones.
Sin embargo las previsiones legales exigen una respuesta inmediata ante situaciones como la que se nos describe y una planificación que permita consolidar una red suficiente de recursos destinada a facilitar soluciones adecuadas que contemplen el mayor abanico de posibilidades tendentes a optimizar la calidad de vida de estas personas.
Y ello sin perjuicio del cuestionamiento del actual sistema que sin duda representa o supone la existencia de este tipo de casos que, además, suelen resultar bastante llamativos y perceptibles por parte de los ciudadanos en su conjunto, como en este caso sin duda les estará ocurriendo a los vecinos de Sangüesa. En este sentido, por más que los distintos dispositivos y recursos existentes pueden estar manteniendo unos niveles de funcionamiento aceptables, no cabe duda que estas situaciones ponen en evidencia que no son suficientes.
Especial complejidad e importancia adquiere la atención a los pacientes sin conciencia de enfermedad o que abandonan los posibles tratamientos, que por su propia naturaleza están necesitados o requieren de la existencia de programas integrales activos.
A la hora de abordar o encontrarnos ante este tipo de supuestos, la objeción que en todo caso se efectúa a la adopción de cualquier clase de medidas desde el ámbito sanitario o socio-sanitario, parten siempre de la base de que cualquier tratamiento o medida involuntaria tiene serias implicaciones en los Derechos Humanos de las personas con Trastorno Mental y se insiste en la preocupación por los derechos humanos y la ética asistencial. Baste para ello traer a colación el reciente debate con ocasión de la proposición de Ley de modificación del art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Naturalmente, y como no podía ser de otra forma, a una Institución garantista como la nuestra también le preocupa este problema por lo que se hace preciso en cualquier caso determinar si la aplicación de tratamientos involuntarios respetan los principios básicos de aplicación ya que, de lo contrario, la conclusión a la que se llegaría es la de su rechazo por inconstitucional.
A este respecto consideramos que el marco jurídico actual contiene disposiciones que facilitan la aplicación de este tipo de medidas, por más que en todo caso debe tenerse presente la influencia o afección de las mismas a dos principios destacados, como es el de la alternativa menos restrictiva y el de autonomía.
Sin pretender ser exhaustivos a este respecto, merecen ser destacadas a este respecto las previsiones contenidas en el Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Biomedicina (especialmente en lo referido a las personas que sufran trastornos mentales) aprobado en Oviedo el 4 de abril de 1.997, que en su art. 7 permite el tratamiento sin su consentimiento cuando tenga por objeto tratar dicho trastorno, si la ausencia de dicho tratamiento conlleva el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud (a reserva de las condiciones previstas en la ley), o, incluso, la de su art. 26 que lo permite también para proteger los derechos y libertades de otras personas.
A partir de este texto así como de la Recomendación Rec (2004) 10 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales, se ha venido formulando una serie de principios de aplicación a este tipo de tratamientos que, como se ha expuesto anteriormente, deben de presidir cualquier actuación en este campo dados los derechos que se hayan en juego en dichas actuaciones.
En cualquier caso, lo que no es admisible, en aras a la protección de la salud, es abstenerse de tomar decisiones con el pretexto de la inexistencia de consentimiento del paciente cuando se presume que no es capaz de darlo. En estos casos la Administración no debe quedar a la espera de que otros (familiares, allegados, ....) consigan el consentimiento, sino que debe de actuar con eficacia, en primer lugar coordinando a los implicados y, en última instancia, poniendo los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal o Juzgado si concurriesen circunstancias graves, teniendo en cuenta, no obstante a estos efectos que cualquier tipo de orden o autorización concreta que pueda obtenerse en el ámbito judicial no alcanzará la operatividad deseada si no viene acompañada de un alto nivel de servicios en esta materia.
Los profesionales de este ámbito han efectuado una descripción muy acertada de esta situación con manifestaciones como:
? Se hace un alegato en contra de esta medida desde el ?derecho del paciente a decidir? , pero se olvida que con pacientes muy graves, en ocasiones, es necesario tomar medidas coercitivas precisamente para salvaguardar su derecho a la salud y a una vida digna. Por otra parte, de esta forma, quizás podrían evitarse medidas aún más coercitivas como son los ingresos involuntarios.
Probablemente, en pocos años, hemos pasado de la ?beneficencia dura ? (olvidando que hay pacientes capaces, cuya opinión debe considerarse) al ?hiperautonomismo? (olvidando que hay pacientes en situación de incapacidad para decidir, y cuyos derechos deben ser salvaguardados). Afortunadamente es infrecuente, pero se dan casos en los que, sobre la base de ?respeto por la autonomía del paciente?, se adopta una actitud de pasividad con la consiguiente dejación de funciones. Tengo dudas sobre si no atentará más esto contra el derecho de los pacientes que una actitud intervensionista.
Al final, lo fundamental es el compromiso por parte del servicio tratante. La medida no arregla nada en sí misma; debe ser solo una herramienta para permitir que algunos pacientes puedan ser seguidos de una forma más eficaz, evitar reingresos y prevenir conductas de riesgo, pero lo fundamental es que ese seguimiento sea efectivo y cercano. Solicitar esta medida para citarle luego cada dos o tres meses tendría escaso sentido. Puede ser un instrumento válido (no un fin en sí mismo) siempre y cuando no sustituya la ?judicialización? del caso a la intervención de los programas de seguimiento comunitario ... en caso de que los hubiera (que esa es otra).? (?Tratamiento ambulatorio involuntario ? en Revista Norte de Salud Mental nº 19, 2004)
Obviamente, este tipo de tratamientos involuntarios ambulatorios no son una solución para todo el sistema de salud mental. Sólo resuelve una serie de casos que, hasta su implantación, son de imposible solución y dan lugar a situaciones infrahumanas o internamientos prolongados. Este tipo de intervenciones tienen sentido especialmente para pacientes que han demostrado que no pueden o no solicitarán tratamiento externo y que sufrirán deterioro considerable o precisarán hospitalizaciones repetidas.
De esta forma la intervención no debe sólo centrarse en aspectos como medicación o asistencia puntual a la oportuna consulta sino que debe contemplar la aplicación de un plan terapéutico que incluya la asistencia por parte de estructuras intermedias, controles periódicos, seguimiento domiciliario, etc.
No podemos olvidar que la finalidad de unas medidas de estas características es facilitar la instauración y mantenimiento de un tratamiento adecuado que, finalmente, permita incrementar la conciencia de enfermedad y la adhesión libre al tratamiento del sujeto. De ahí la importancia de incrementar la intensidad de las medidas terapéuticas que posibiliten esta adhesión.
Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos que procede efectuar RECOMENDACIÓN al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra en el sentido de que, con carácter general y previos los acuerdos oportunos entre Justicia, Sanidad y Bienestar Social, se elaboren protocolos o programas integrales de intervención y tratamiento involuntario dirigidos a pacientes con escasa conciencia de enfermedad o que abandonen los tratamientos, estableciendo los equipos o unidades de apoyo que garanticen la continuidad e integridad de la atención en estos casos.
Además, y por lo que se refiere al caso concreto objeto de queja, previa la coordinación que corresponda si fuera el caso con los servicios dependientes del ámbito de Bienestar Social, Justicia y Policial, recomendamos que se intervenga de inmediato y se preste la atención debida a la persona afectada, elaborando el correspondiente plan terapéutico que incluya la asistencia por parte de estructuras intermedias, controles periódicos, seguimiento domiciliario, etc.
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