Bitartekaritza zerbitzuaren eskaera formularioa

Bitartekaritza-inprimakia

Formulario hau bete eta gero, Bitartekaritza Zerbitzuak bere berrespena eska dezake, telefonoz edo postaz.

Izena (*)

Abizenak (*)

N.A.N (*)

-(r)en izenean

I.F.Z.

Helbidea (*)

Posta kodea eta herria (*)

Probintzia (*)

eMail (*)

Telefonoa (*)

Bitartekaritza planteatzen den Administrazio publikoaren datuak edota pertsonaren izen eta datuak (*)

Ahalik eta datu gehien bete, hobeto identifikatzeko eta aurkitzeko. Herria edo non dagoen adierazi behar da, toki-erakunde bat edo administrazio-unitate bat den

Eztabaidaren arrazoia (*)

Artxiboa igo

Fitxategia igo

Izan daitekeen akordio baten proposamena (*)

Koadro hau bete, konponbideren bat edo akordiorako lagungarri izan daitekeen proposamenen bat idatzi nahi izanez gero. Koadro hau betetzea borondatezkoa da, baina oso gomendagarria.
Konpromisoa hartzen dut izendatutako bitartekariak deitutako informazio saiotara edota bitartekaritza-bileretara joateko, berarekin kolaboratzera eta prozedura osoan fede onez jarduteko. Halaber, baimena ematen dut bitartekaritza-prozesuan agertzen diren nire datu pertsonalak kanpoko bitartekariei edo dagokion hitzarmena sinatu duten bitartekaritza-elkarteei lagatzeko, beharrezkoa denean

Bitartekaritzan erabiliko den hizkuntza honako hau izatea nahi dut (egin ezean, A hizkuntza dela ulertuko da)

gaztelera

euskara

biak

zeinu-hizkuntza

Datuak babesteko politika irakurri dut eta onartzen dut *

(*) Nahitaez bete beharreko eremuak

Bitartekaritza-inprimakia

DATU PERTSONALEN BABESARI BURUZKO INFORMAZIOA